Ficha de Investigação Clínica

DRC — Domonique Research Center · dados sigilosos para investigação diagnóstica

1 Dados Pessoais

Nome Completo *

Data de Nascimento *

E-mail *

Sexo *

Profissão *

Pressão Arterial (mmHg)

Altura (m) *

Peso atual (kg) *

2 Queixa Principal & Investigação Já Realizada

Queixa Principal *

História da Doença Atual (HDA)

Já buscou diagnóstico antes deste? Com quantos médicos, e o que foi concluído/tentado

Exames/laudos anteriores relacionados a este quadro (quais, quando)

📎 Anexar exames, laudos ou relatórios (fotos ou PDF — pode selecionar vários)

3 Histórico Pessoal

Cirurgias / Operações (data e motivo)

Doenças que marcaram sua vida (relevantes)

Medicamentos em uso (com dosagem e frequência)

Alergias (medicamentosas ou alimentares)

4 Alimentação, Peso e Atividade Física

Dieta e alimentação (hábitos, restrições, horários)

Evolução do peso nos últimos 5 anos

Atividade física - Tipo

Atividade física - Horas por semana

Tabagismo (frequência/quantidade)

Bebida alcoólica (frequência/quantidade)

5 Antecedentes Familiares

Histórico familiar de doenças

6 Sono, Stress e Preferências Alimentares

Hora que deita (geralmente)

Hora que acorda (geralmente)

Quantas horas dorme por noite?

Nível de Stress (1 a 5) *

Gosta de doces, massas e pão?

Come frutas regularmente?

Preferência alimentar principal:

Frutas/sucos de consumo frequente (opcional — ajuda a orientação de dieta a citar carga de carboidrato real)

7 Observações / Complementos

Informações adicionais relevantes